Anfrage für einen möglichen Impftermin

Um einen Impftermin anzufragen bitten wir um Anmeldung unter Impfung@dr-salehin.de.

Bitte geben Sie hier den Namen, Vornamen und die Mobilnummer der zu impfenden Person an und beachten bitte unten aufgeführte Informationen zu den notwendigen Unterlagen für den Impftermin.

Bitte sehen Sie von telefonischen Anmeldungen derzeit ab. Es werden aufgrund der hohen Nachfrage derzeit nur Anmeldungen per Mail berücksichtigt. Wir möchten um Verständnis bitten, dass wir derzeit ausschliesslich Patientinnen und Patienten aus unserem Patientenstamm impfen – keine Patientinnen, keine Angehörige von Patientinnen und auch keine Personen, die uns nicht bekannt sind.

Informationen zur Impfung von Schwangeren finden Sie hier.

UNTERLAGEN ZUM DOWNLOAD

ERSTIMPFUNG

Bitte bringen Sie zu Ihrem Impftermin der Erstimpfung folgende Unterlagen mit in die Praxis:

  1. Die ausgefüllten Aufklärungsbögen (in zweifacher Ausführung)
  2. Die ausgefüllte Einwilligungserklärung (in zweifacher Ausführung)
  3. Die Versichertenkarte
  4. Ihren Impfpass
  5. Nur für Kontaktpersonen von Schwangeren: Formular für für Kontaktpersonen einer schwangeren Person

Bitte beachten Sie, dass eine Impfung nur durchgeführt werden kann, wenn Sie alle Dokumente (wie oben bei 1.-5. aufgeführt) dabei haben. 
Sollten die Unterlagen nicht vollständig sein, kann eine Impfung an dem Termin nicht durchgeführt werden.

ZWEITIMPFUNG

Bitte bringen Sie zu Ihrem Impftermin der Zweitimpfung folgende Unterlagen mit in die Praxis:

  1. Die ausgefüllten Einwilligungserklärung (in zweifacher Ausführung)
  2. Die Versichertenkarte
  3. Ihren Impfpass

ORT DER IMPFUNG (Erst- und Zweitimpfung):

Praxisräume Dr. Behrus Salehin, Dünnerstrasse 207 in Mönchengladbach, 2. Etage statt.
Bitte melden Sie sich mit den notwendigen vollständigen Unterlagen bei unserem Impfteam an.

 

 

Hier finden Sie die Aufklärungsbögen und Einwilligungen als pdf-Datei:

 

MRNA-IMPFSTOFF (BIONTECH/PFIZER MODERNA)

Formular für für Kontaktpersonen einer schwangeren Person