Online-Bestellung von Rezepten, Überweisung, Verordnungen

Bestandspatientinnen bieten wir an dieser Stelle die Möglichkeit per Online-Formular Folgerezepte, Überweisungen und Verordnungen zu bestellen.

Bitte füllen Sie unten stehendes Formular aus:

Wir benötigen außerdem folgende Pflichtangaben von Ihnen, damit das Formular abgeschickt werden kann:

  • Name, Vorname
  • Geburtsdatum
  • E-Mail-Adresse (damit Sie eine Bestätigung erhalten und wir Sie ggf. für Nachfragen kontaktieren können.)
  • Anfrage / Bestellwunsch:
    1. Rezeptwunsch (Packungsgröße / Anzahl / Hersteller)
    2. Bei Überweisungen und Verordnungen bitte die genaue Bezeichnung (nur möglich für Wiederholungs-Überweisungen und Verordnungen)


     

    SPAM-Schutz: Bitte wählen Sie hier eine Grafik aus:
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    Wichtige Hinweise: Sie müssen alle Pflichtfelder ausfüllen und dem rechtlichen Hinweis zustimmen, damit das Formular gesendet werden kann. Außerdem müssen Sie eine Grafik auswählen, um zu bestätigen dass Sie ein Mensch sind. Das schützt Sie und uns vor SPAM.